児童養護施設在籍児童の状況調査票（令和7年4月改訂）
児童氏名 歳
入所年月日 平成・令和 年 月 日
施設名
担当指導員 担当保育士
1 施設での生活の様子
（1）日常生活（発達状況・性格行動上の特徴）
（2）対人関係（他児・職員との関係）
（3）健康状態（病気や障がい等がある場合 診断名及び通院や服薬の状況、手帳の有無等）
（4）その他、心理治療等、特に指導を要する問題とその対応
2 学校での生活の様子
（1）幼稚園・学校・支援学校名 学校
年 組（普通学級・支援学級・通級）
（2）対人関係（教師・友人との関係）
（3）学習成績・学習意欲・クラブ活動への参加（クラブ名 ）
（4）その他、特に指導を要する問題とその対応（学校との連携を含む）
3 保護者の状況
（1）変動（家族構成・住所・勤務先・経済状況など）
（2）健康保険【マイナ保険証・資格確認書・健康保険証・預かり無し】
有効期限 年 月 日
4 過去1年間の保護者の状況、面会及び帰宅等の状況
（1）回数・頻度 面会（）帰宅（）
（2）主な面会者 続柄 最終面会日 平成・令和 年 月 日
（3）帰宅先氏名 続柄 最終帰宅日 平成・令和 年 月 日
（4）帰宅先住所
面会・帰宅時の様子
（5）週末里親等の活用の有無 有・無
里親氏名 同住所 頻度
施設名
児童名
大阪府 子ども家庭センター
5 「権利ノート」の活用について（有・無）
6 今後の援助方針について（施設の意見）
（1）児童本人の意見・要望 （子ども家庭センターの職員との面接の希望の有無 有・無）
（2）保護者の意見・要望
（3）施設の意見・要望
（以下は記入しないでください）
施設と子ども家庭センターでの援助計画点検事項（令和 年 月 日）
【前回の援助計画の達成状況】
児童
保護者
【今後の課題と具体的な援助計画】
児童及び保護者の新たな援助課題
児童及び保護者に対する具体的な援助計画
（施設）
（施設）
（子ども家庭センター）
（心理診断の検討 有・無 前回心理診断日 令和 年 月 日）
（ケース移管の検討 有・無 里親委託の検討 有・無） □ 権利ノートに担当者名記入
（ケース移管の検討 有・無 里親委託の検討 有・無） □ 権利ノートに担当者名記入
【次回援助計画点検の時期】 令和 年 月 日頃
【本児の面接時の様子と面接時に聴取した意見】
【備考】
ケース担当者 訪問調査者